붙임		신종 코로나 바이러스 피해기업 현황 및 건의사항 조사서

아래 신청서 상의 개인정보 (휴대폰 번호, 납품규모 등)는 피해기업 현황 파악 용도로만 사용됩니다.

개인정보 제공에 동의함에 체크하시고 아래 참가신청서를 작성바랍니다. ( 동의함 □   동의안함 □  )

※ 기업 및 담당자 현황

회사명	직위 (직급)	성 명	연락처	휴대전화

원청 회사명	연 납품규모

☆ (제출 서식)

1. 피해현황

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* 매출 감소 및 수출물량 감소 등 피해기간과 건수, 피해액 기재

※ 현재 피해에 대응하고 있는 상황 :

2. 지자체 및 상의 건의 사항, 기대효과

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※ 기대효과 :

* 제도개선, 규제완화, 재정지원 등

3. 보건마스크 및 손소독제 공동구매

구분	공동구매 의향	필요수량	필요시기
보건마스크	□있음 □없음
손소독제	□있음 □없음